为什么脑死亡比心脏死亡标准更科学？植物人是死人还是活人？“死而复生”究竟是怎么回事？ 一个小男孩因肺部感染，救治无效死亡，由于欠费，就把尸体放在医院太平间，两天后，孩子的父母凑齐了费用，并准备把孩子尸体火化，没想到抽屉一拉，孩子坐起来说：“好冷啊。” 对死亡的混乱认识不仅发生在广大公众中，甚至也发生在医学界。在我国，坚持要对脑死亡者进行抢救的一般都是公费的，愿意放弃的都是自费的。 对死亡的混乱认识不仅发生在广大公众中，甚至还发生在医学界。目前几乎所有发达国家和地区都已经采用脑死亡标准，而我国仍然采用落后的心死亡标准。记者为此采访了武汉华中科技大学同济医院器官移植研究所所长陈忠华教授。这位同时就职于英国剑桥大学临床学院外科的“跨国”医学博士，审视了中国民众乃至医学界在死亡概念和一些相关问题上与世界共识的差异，并力图从医学界开始更新观念。 为什么会有“死而复生” 记者：我最近听说了这么一件事，大约十年前，一个男孩因肺部感染，救治无效死亡，由于欠费，就把尸体放在医院太平间。当时是冬天，室温较低，没开冷冻设备。两天后，孩子的父母凑齐了费用，准备把孩子尸体火化，没想到抽屉一拉，孩子坐起来说：“好冷啊。”这种“死而复生”的事真让人发蒙。连三岁孩子都知道死亡是怎么回事，过去把没有呼吸、心跳认定为死亡，近年来医学界又提出不论心脏是否停跳、呼吸是否消失，人只要脑死亡就等于机体整个死亡的新概念，难道医生会弄错吗？ 陈忠华：你所说的这件事，具体细节我不是很清楚，所以不能具体评说，但是我可以肯定地说“死而复生”通常是在死亡诊断上发生了错误。死的确是三岁孩子都知道，但你刚才的话就出了错，脑死亡的第一个标志是自主呼吸完全消失，你漏掉了“自主”和“完全”四字，就谬以千里了。 作为中国现代执业医师，即使目前还不能恰当地停止无意义的医疗活动，也不至于连病人在什么时候已经死亡了都不确切地知道。 记者：如果说执业医师不一定确切地知道病人在什么时候已经死亡了，听起来挺夸张的。 陈忠华：你应该注意到我强调的是“现代执业医师”，因为现代社会对死亡的判断有着更精确的要求。我在查房的时候指着一个已经脑死亡的病人问医生们，这个病人已经死了，假如病人的家属要我们用呼吸机维持他的呼吸，一段时间后，家属又要求我们不要再维持了，我们把呼吸机一停，他的呼吸停止了，你们说他的死亡应该从什么时间算起？不止一个医生回答说当然是从停呼吸机时算起。我说，错！那不是成了我们叫他死的吗？其实他脑死亡的时候就已经没有了自主呼吸，我们只是为了满足他亲属的要求给他维持死后的人工呼吸，这种呼吸完全不能使他复生。这是一个专业知识的错误，一点也不夸张！当然这不是哪个医师的错，一方面旧有的概念沿用已久，稍不留神就顺着惯性滑下去了，另一方面也必须承认我们对死亡的认识落后了。 “植物人”是死人还是活人 记者：我做过一次问卷调查，有70%的人认为植物人就是脑死亡。我也问过不少医生，可少有人说得清楚二者的区别和关系。关于植物人苏醒的报道更让人丈二和尚摸不着头脑。 陈忠华：国外没有“植物人”这个称呼，应该叫植物状态，表示一个人像植物一样有生命存在，就是不能有目的地主动移动，所以植物人应该打个引号。没有严格定义的“植物人”非常容易与脑死亡混淆，因此应该尽量避免使用。 植物状态在医学上叫做“去皮层综合征”。植物状态的判断标准非常具体。植物状态有两种，一是持续性植物状态，二是永久性植物状态。以时间为判断标准，但各国的标准不统一。我国1996年南京会议确定昏迷一个月者只能称为植物状态，三个月以上者才能称之为持续性植物状态。植物状态在一年以上的病人，意识恢复率是1%—6%，处于重残状态，因此有人将一年以上的病人称为永久性植物状态。 现在，借助先进的医疗设备和技术可以长期维持植物状态患者的呼吸和心跳、并从体内排除废物。但这不等于患者还活着，也不等于死者还可以复活。因此，人们通常所说的“植物人”中有很大一部分可能已经死亡，正确做法是要尽快地、仔细地进行脑干或脑干以上中枢神经系统的系统性检查，以确定是否已经发生脑死亡。如果证实发生了脑干死亡或者大脑皮质弥漫性坏死所导致的永久性植物状态，就应该停止一切以复苏为目的医疗活动。 脑干死亡＝脑死亡＝死亡 记者：死亡的临界点定在脑死亡的位置上，这比我国目前普遍认定的心死位置前移了，依据是什么？ 陈忠华：其实古代把斩首作为极刑就说明人类在实践中早已认同头为生命之首。 确切的脑死亡包括三个方面： 第一是大脑皮质的变化。大脑皮质主管人的思维、意识活动等心理功能。大脑皮质一经死亡，上述功能就不复存在，医学上把这叫做大脑皮质弥漫性死亡。此时至少可做出社会学死亡的诊断。 第二是脑干死亡。人体有12对脑神经经由脑干发出，主管人的感官、呼吸等等重要生理功能。现代医学认为，代表人体生命的首要生理特征为呼吸功能，而主宰呼吸功能的中枢神经区域位于脑干。因此，推荐将脑干死亡作为达到死亡临界点的标准，同时也作为判定人类脑死亡和死亡的标准。脑干死亡之后，依靠现代医疗手段所能维持的、包括残余心跳在内的部分生物特征不再表明生命的继续存在。这就是现代医学的“4—3—2”定律：脑干死亡＝脑死亡＝死亡。 第三是全脑死亡。大脑皮质弥漫性死亡＋脑干死亡＝全脑死亡。全脑死亡一旦发生应即时宣告个体死亡。 其实，弥漫性脑损伤发生时，大脑皮质死亡一般来说要先于脑干死亡，因此采用脑干死亡作为个体死亡的判定标准更具保守性、安全性、可靠性。例如缺氧时，脑细胞对缺氧耐受时间分别为：大脑皮质4—6分钟；中脑5—10分钟；小脑10—15分钟；延髓／脑干20—30分钟。 脑死亡使谁受益 记者：很多呼吁实施脑死亡诊断标准的宣传都说这样是为了不再增加病人的痛苦。但是当亲人死的时候，很多人都想多留他一会，等心跳停止再说，人之常情，有何不可？ 陈忠华：你的话里又出错了！既然已经脑死亡了，还有“痛苦”吗？“多留一会”也不存在，骨子里你还是把脑死亡者当作活人看待。这样的错误概念出现在宣传中是很遗憾的事，必须彻底纠正。不过我想你提出了一个很值得回答的问题：脑死亡诊断和立法到底有什么意义。 人们通常能够尊重没有丧失自主能力的人，但对临终者，却总是不知不觉地把自己主观情感、甚至个人利益的需要强加给他们。随着社会的进步，有尊严地死去和有尊严地活着一样被视为个人的权利而受到重视。因此，实施脑死亡诊断标准的第一受益者应该是患者本人。 脑死亡后毫无意义的“抢救”和其他一切安慰性、仪式性的医疗活动给患者的家庭带来巨大的负担，也给国民经济及医药资源造成巨大的浪费。据粗略估计，我国每年为此支出的医疗费用可达数亿。一项调查显示，ICU(特护病房)病人的费用是普通病房病人的4倍，而在ICU抢救无效而死亡的病人的费用又是抢救成活病人的2倍。而且有文献资料显示，在我国，坚持要对脑死亡者进行抢救的都是公费的，愿意放弃的都是自费的。 为了器官移植需要？ 记者：我注意到作为器官移植专家，您上面说的这些意义中漏掉一条：脑死亡诊断对器官移植有也有积极意义。我所听到、看到的关于脑死亡立法的呼吁很多都是由器官移植界的专家提出的，而且很迫切，但是我觉得听起来有道理却不怎么舒服，好像脑死亡立法就是要我早点承认我死了，然后让我把器官捐出来。我周围的一些人也有同感。 陈忠华：我确实有意想把脑死亡问题与器官移植分开讨论。在我国，脑死亡立法由器官移植界提出有特定的历史背景和客观原因，但实际上在脑死亡立法和实施脑死亡诊断标准的社会意义上，器官移植应该排在最后一位。没有器官移植的需要，实施脑死亡诊断标准的进步性依然存在，反之，接受脑死亡诊断标准的人并不一定要捐献器官。 你和你周围的人有“不舒服”的感觉，印证了我国著名的伦理学家邱仁宗先生曾经提出的批评：“将‘脑死’定义的讨论与供给器官的效益问题联系起来是不道德的。”脑死亡立法的确不应该与器官移植扯得太近，我建议脑死亡立法不要与器官捐赠、器官移植的立法同时进行。应该先出台脑死亡法。 在现阶段应该双轨制 记者：据说“脑死亡标准及实施办法(草案)”已经交到卫生部，但是我最近做的公众调查显示，67%的人认为死亡的判断只与心跳和呼吸相关，虽然有33%的人认识到死亡的判断与脑功能的永久丧失有关，但却有70%的人把脑死亡和植物人混为一谈。在这样的公众认识基础上，如果脑死亡法突然出台会有什么后果？ 陈忠华：问题提得有道理。脑死亡法属于科技含量较高、人权及伦理学问题混杂的法律，立法必须具备坚实的医学基础、社会基础和法律环境，否则即便有了法，也会造成执法上的混乱。因此我主张脑死亡立法的推动过程应该先自下而上，后自上而下，前者包括医学教育、临床实践和科普宣传，后者是指国家机构管理阶层的认可、支持和参与，两者缺一不可。 据我们的国情，在现阶段至少应该提出心死亡和脑死亡双轨制。两种方案由患者自由选择。但是有两点必须同时启动，一是患者的亲属代表或律师要立书“知情同意”，二是医疗卫生管理层面上必须明确规定：“脑死亡诊断成立后停止或撤除一切治疗措施并不违反现代医疗常规”以避免医疗纠纷。 缺氧状况人体死亡顺序 个体生命死亡是有过程的，在这个过程中有一个点，到了这个点上，生命作为一个完整体系开始解体，永远不能再恢复成一个有机的整体，这就是死亡的临界点。如果生命的终点被人为地移到死亡的临界点之前，就意味着死亡在诊断上有错误。但在死亡临界点之后的任何一个位置上的前移或后移都不能改变整体生命已经死亡的本质。 在人死后，借助器官保存液可以使各种离体器官安全保存一段时间：小肠2小时，心脏6小时，肝脏24小时，肾脏48小时。这就是死中有“生”，不过这种“生”已经不能表明生命个体的继续存在。 文/丁岩
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