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从门诊病历到化验单 患者都有权复印 新公布的《医疗事故处理条例》赋予了患者复印病历的权力。根据条例的规定，患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。 这里所说的门诊病历，包括门、急诊各种记录及有关检查报告单。住院志指患者入院时的记录，主要有姓名、年龄等一般项目，主诉、现病史、既往史、体格检查等记录，初步诊断和治疗意见等。体温单指患者住院期间的体温、脉搏、血压及呼吸等的测量记录。医嘱单指医师诊查患者后，根据患者的病情、诊断所下达的治疗和护理意见，分为长期医嘱单、临时医嘱单。化验单（检验报告）指记录患者接受的各种实验室检验结果的报告单。医学影像检查资料指患者接受的X光、CT、MRI等医学影像检查的影像资料和结果报告单。特殊检查同意书指由于病情需要必须进行某些特殊的检查项目，尤其是有创性或较大风险的检查项目时，经医务人员介绍检查的必要性和风险后，由患者或近亲属签字的文书资料，包括检查项目、检查目的、风险、并发症说明和患者或其近亲属签字等。手术同意书指患者因病情需要行手术治疗前，医疗机构履行告知程序，包括告知手术名称、适应症、手术内容、风险及并发症等，并由患者或近亲属签字。手术及麻醉记录单指记录麻醉、手术过程及相关情况的文书资料。病理资料指穿刺活检标本、手术标本等及其病理检查报告。护理记录是记录护理过程的有关文书资料。 至于国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，旨在由主管部门根据实践的需要，不断地调整和增加患者有权了解的病历内容，以充分保障患者的知情权。当患者提出希望获得病历的要求时，无论是否发生医疗事故争议，医疗机构均应提供复印或复制服务。复印或复制病历时，应当医患双方共同在场，以确保复印或复制病历的真实性、有效性。复印或复制完成后，经核对无误，医疗机构应在复印或复制病历的每一页上加盖医疗机构印章。复印或复制病历时，医疗机构可以向患者收取工本费，如纸张、碳粉等耗材和电、复印机消耗等。收费标准由本地区省级价格主管部门和卫生行政部门共同制订。对于患者复印或复制部分的病历资料，在进行医疗事故技术鉴定时，医患双方均有举证的义务。 设立监控机构 患者投诉有门 新出台的《医疗事故处理条例》对进行医疗服务质量监督作了专门规范。今后，医疗机构应设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，具体负责监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。 为保障医疗安全，有效地防范医疗事故的发生，医疗机构在提高诊疗技术水平的同时，还应加强对本医疗机构医务人员的医疗服务工作的日常监督管理，做到防患于未然。根据不同的规模和等级，医疗机构可设置单独的医疗服务质量监控部门，如医务部（处、科）或质控部（处、科）等，不能设置单独的医疗服务质量监控部门的，医疗机构应当配备专职或兼职人员负责医疗服务质量监控工作，保证责任落实到部门，责任落实到人，确保医疗工作正常运转和医疗安全。 医疗服务质量监控部门或人员的主要职责有：制订医疗机构医疗质量监控工作计划和工作制度，建立医疗质量监控指标体系和科学的评价方法，研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法；加强医疗服务质量日常监控，定期或不定期组织检查、考核和评价，判定指标完成情况，提出改进措施；监督医疗机构和医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对医疗机构负责人和各科室提出合理化建议，促进医疗质量的提高；接待患者来访或对医疗服务的投诉，提供有关医疗及医疗事故处理程序等有关知识的咨询服务；负责医疗事故或者医疗事故争议的处理工作等。目前，多数医疗机构由医务部（处、科）承担了医疗服务质量监控工作，同时还负责其他与医疗质量控制相关的管理工作，包括接受患者投诉，处理医疗事故争议等。 医疗服务质量监督的重点应放在具体的医疗工作环节上，注重工作流程过程中的质量监督。要监督和教育医务人员认真履行工作职责，严格执行各项医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，严格遵守职业道德。医疗机构在监督过程中应当对医务人员的违纪行为及时纠正和处理。接受患者对医疗服务的投诉并及时受理投诉是医疗服务质量监控部门或人员的一项主要职责。发生医疗事故争议后，医疗机构要为患者提供投诉的条件，认真倾听患者的意见，使患者有陈述自己观点的机会。医疗服务质量监控部门或人员还要向患者提供咨询服务。咨询不仅包括医疗事故争议处理有关问题，还应包括医疗服务等有关方面的问题。发生医疗事故争议时，要告知处理程序和解决途径、患者应当享有的权利和承担的义务等。提供咨询服务除采取专人接待的方式以外，医疗机构也可以充分利用现代科技手段，通过设立告示牌、电子显示屏、电子触摸屏等方式。医疗机构设立医疗服务质量监控部门或配备专（兼）职人员负责医疗服务质量监控工作，并不意味着其他部门（科室）、人员就不负有医疗服务质量管理的相关责任，指定专门机构或专门人员负责这项工作，是为了明确职责。医疗机构负责人对医疗质量的监督管理仍然负有不可推卸的责任，仍然要为加强医疗服务质量监管工作提供有利的工作条件。医务人员在保证医疗质量和医疗安全工作中的主体地位也不应该因此而放弃。 医患双方均须确保病历资料的真实、完整 在医疗事故争议中，病历是医患双方关注的焦点之一，是判定责任的重要依据之一。《医疗事故处理条例》规定严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料，主要是为了保证病历资料的真实、完整，这对于公正判定医疗事故责任具有重要意义。 条例所提到的涂改，是指在病历书写完成后为掩盖原病历的真实性而违背客观事实所进行的涂抹、修改，其目的是为了逃避责任，谋取不正当利益。这种涂改应同病历书写过程中因笔误或其他正当理由而造成的修改严格区分开来。《医院工作制度》中规定上级医师可以审查修改下级医师记录的病历，正常情况下医师因笔误或上级医师审查需对病历作出修改时，应保证原记录清楚、可辨认，修改时使用不同颜色（一般为红色）墨水书写，注明修改时间并签名。如遗漏重要内容需要补记时，医师应在发现后及时补记，位置与上次相关病程记录紧邻，注明补记时间并签名，也可以与上级医师同时签名。发生医疗事故争议后，医师不得再对病历进行修改。 条例的这条规定不仅针对医疗机构及其医务人员的执业行为，而且也适用于调整患者行为。病历的一部分可以由患者保管，如未在医院建立档案的门诊病历，在发生医疗事故争议时，也不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历，否则，也要承担相应的法律责任。当患者希望得到其病历资料或者对病历的真实性产生怀疑时，不能发生抢夺行为，可以按照条例的规定，复印或复制相关病历资料。同时，为了保证病历真实性，条例也规定了医患双方共同在场的情况下，对病历和其他相关物品予以封存。因此，即使医患双方信息不平等，患者也可以通过上述多种措施保证原始病历的真实。（完）
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