医疗保险制度改革，是一道世界性的难题。此项改革不仅政策性强，而且关系到百姓的切身利益，仅有制度框架和政策原则是不行的。为此，作为国务院确定的医疗保险制度改革主要负责的劳动保障部，自1989年以来，会同有关部门先后制定出台了城镇职工基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店和用药范围管理办法，以及基本医疗保险诊疗项目管理、服务设施范围与标准的确定，加强费用结算管理的意见等6个配套文件，就医疗保险制度改革的具体政策、操作规则和运行机制作出了明确的规定。
随着医疗保险制度改革的全面启动，新的医疗保险制度逐步建立，职工的看病就医必将会出现一些新的变化。
上哪去看病？
新的医疗保险制度建立后，参保职工看病必须去定点医疗机构，购药除在定点医疗机构外，还可去定点零售药店。可以说，较之现在，参保职工自我选择医疗机构和医疗方式的主动性更大了。
或许有人会问，改革后的定点医疗机构和过去的合同医院有什么不同？这不同就在于引入了需方主导的竞争机制。说白了，就是把医疗市场从过去的以买方为主改为以卖方为主。
在公费、劳保医疗时，职工看病大多采取到合同医院就诊的办法。合同医院由单位确定，不管合同医院的大夫服务质量如何、医疗水平如何，你都得在这里看病，否则就不能报销。在这种情况下，病人作为消费者，往往处于一种被动的、无可奈何的从属地位。
而新的医疗保险制度建立后，病人看病将处于主动选择的地位。医疗保险机构首先依照定点医疗机构管理办法，对医疗机构进行评审，从中选择确定出若干家医疗保险定点医疗机构。参保职工可根据自己的意愿，在这些定点医疗机构中选择3至5家作为自己的就诊定点。如果哪家医疗机构提供的服务不能满足你的要求，或就诊不方便、医务人员态度不好，你就可以不去这家，另寻“高就”。参保人员自己选定的就诊单位，一年后也可以更换。
另一方面，过去公费、劳保医疗时确定的合同医院，大多是高级别的大医院，这无形中造成了病人的过于集中，出现了挂号、就诊、拿药排长队、等待时间长等问题。而新的定点医疗机构既有高级别的大医院，也有一般级别的专科医院，还有社区医疗门诊部。参保者患大病可去大医院，患小病可去社区门诊部就诊，甚至可进定点零售药店购药。其费用只要符合医疗保险规定的，都可以从医疗保险账户上支付。如此改革的目的就是要在医院与医院间、医院与药店间引进竞争机制，从而提高医疗机构的服务质量、技术水平，使患者得到更好的医疗服务。
医疗费用如何负担？
新的医疗保险制度建立后，参保单位和职工缴纳的医疗保险费将划分为两大块：一块是医疗保险个人账户。这块资金为个人缴纳的医疗保险费全部和单位缴纳的医疗保险费的一部分(一般为单位缴费的30%)。另一块是医疗保险社会统筹基金，即单位缴费减去划入个人账户外的全部资金。
按照国务院的《决定》精神，医疗保险统筹基金和个人医疗保险账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。从目前一些医疗保险制度改革的城市运行情况看，两者的划定范围是：个人账户主要是支付门诊及个人应付的医疗费用；社会统筹基金主要是支付住院医疗费用中起付标准以上、最高支付限额以下的部分。
在社会统筹基金支付的参保职工住院医疗费用中，又规定了起付标准线、个人负担比例及最高支付限额。
起付标准线是指参保职工在住院时，应首先个人支付的医疗费用金额。职工只有在个人支付了起付标准线以下的医疗费用，其起付标准线以上，最高支付限额以下的医疗费用才能由社会统筹基金支付。起付标准线按照国务院《决定》精神，一般控制在当地职工年平均工资的10%左右。
个人支付比例是指职工住院医疗费用进入社会统筹基金支付部分中，个人应承担的部分。从各地医疗保险制度改革的情况看，大多地方都是按照金额数量的不同段，确定不同的自付比例。
最高支付限额是指社会统筹基金支付的最高金额。按照国务院《决定》的精神，一般控制在当地职工年平均工资的4倍左右。之所以制定最高支付限额，是因为基本医疗保险保障的是职工的基本医疗，而个别特大病种，已超出了基本医疗的范围。另外，这样做也是为了保证基本医疗保险基金的收支平衡。从以往历年的职工医疗费支出情况看，99%左右的患病职工所发生的医疗费用都在基本医疗范围之内。
对于个别超过最高支付限额的患特大病职工怎么办？国务院在《决定》中明确指出：“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。”从已经进行医疗保险制度改革的城市看，许多地方在进行基本医疗保险制度改革的同时，也开展了各种形式的补充医疗保险，以保证超过最高支付限额的参保职工，不至于因病影响到基本生活。
哪些医疗费可以报销？
这里所说的报销，是借用人们习惯的说法，其实际含义是指可由医疗保险基金支付的部分。一个国家，医疗消费水平必须与其生产力发展水平基本相适应。这如同居家过日子，以收入来确定自己的消费标准。为此，国家劳动和社会保障部会同有关职能部门，制定公布了关于城镇职工基本医疗保险药品报销范围、诊疗项目范围及管理意见、医疗服务设施范围和支付标准的意见等文件。这些文件的出台，划出了较为清晰的职工基本医疗保险支付政策的轮廓。
其中可报销药品的范围，必须是《基本医疗保险药品目录》中列入的药品。参保职工使用“甲类目录”中的药品所发生的费用，按基本医疗保险规定支付；使用“乙类目录”中的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，然后再按基本医疗保险的规定支付。
在诊疗过程中，患者可报销的诊疗项目包括：临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险支付范围。随着社区卫生服务的发展，劳动和社会保障部将另行制定有关规定。
在劳动和社会保障部和有关部门制定的城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的《通知》中，采用排除法规定了基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围。
可以报销的医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。
参保人员的实际住院床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的，以实际床位费按基本医疗保险规定支付；高于基本医疗保险住院床位费支付标准的，超出部分由参保人员自付。就(转)诊交通费、急救车费、空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、西理费、门诊煎药费；膳食费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用基本医疗保险不予支付。
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