健康快递 亲子乐园 美容瘦身 健康饮食 特色专科 家庭医生 心理驿站 健康专题 求医问药
 

2004年中国国际戒烟竞赛登记表

请您认真填写下表,准确填写身份证号,方有资格参赛和获得奖金。
       
城市: 市(县)    
参加者姓名: 性别:
职业: 身份证号码:
出生日期:    
工作单位:
地址:
邮编: 电话:
家庭地址:
邮编: 电话:
你每天抽多少支烟?卷烟 支 雪茄 支 烟斗
你吸烟多少年了?
你以前是否戒过烟? 从未 1-2次 3次及以上
 

请填写两个证明人

要求:
1、证明人必须满18岁,与参与者经常见面
2、其中一个证明人不是参加者的亲戚

[证明人 1]      
姓名: 性别:
工作单位:
地址:
邮编: 电话:
家庭地址:
邮编: 电话:
[证明人 2]      
姓名: 性别:
工作单位:
地址:
邮编: 电话:
家庭地址:
邮编: 电话:
       

我自愿参加2004年戒烟竞赛,保证采取积极行动戒烟,并遵守竞赛规则,接受调查,如实回答与竞赛有关的问题。

       
编辑:樊慧
 

Copyright (C) 2000-2019 Enorth.com.cn, Tianjin ENORTH NETNEWS Co.,LTD.All rights reserved
本网站由天津北方网版权所有