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日前，一位在国有大医院担任过药剂科主任的甄力(化名)先生联系到健康时报记者，对药品回扣的成因、各个获利群的分配方式等业内情况做了详细的披露，现在以其自述的方式刊发出来，使大家对药品回扣的过程有个更加深刻的认识，以促进医疗事业的健康发展。
药品营销的主角到底是谁？
我是学药学的，大学毕业就一直在药剂科，但是当副主任的时候，对药品采购这一块一点都不清楚，都是主任说了算。当了主任后，才发现这里面的水太深了也太浑了。
从表面上看，药品作为一种商品，它的价格所包含的内容是一目了然的，有出厂价、批发价、零售价，而且批发价、零售价都是国家定的，是不能动的。从购销渠道来看，生产厂家→医药公司→医院→患者也是很清晰的。从赚钱的角度看，药厂赚的是出厂价减去成本价后的利润，医药公司赚的是批发价减去出厂价后的利润，医院赚的是零售价减去批发价后的利润。这些看上去都是中规中矩的，都是在按照国家的规定在运行。但是，生产厂家→医药公司→医院→患者这里面隐去了三个重要环节：药商、医药代表、大夫。应该说他们才是药品营销活动的主角。
以前听人半开玩笑地说过：“劫道儿的不如卖药的。”说药品是一个很大的暴利行业。据我了解，药品从出厂最后到老百姓手里，至少比出厂价要涨价5倍左右，是不折不扣的暴利行当。
我认为，药品暴利是计划经济的定价方法和市场经济的营销方法相结合所产生的一个怪胎。
物价部门在给一种药品定价的时候，很难确认这种药品的实际成本，并且也很难进行有效追踪，不能适时掌握药品成本下降的情况对药品价格做出恰当调整，往往是一次定终身。药厂报成本价的时候里面就有水分，药品尤其是化学药实际生产成本是很低的，并且生产时间越长，成本越低，也就是说，药品的批发价与实际成本之间的空间随着这种药品生产时间的加大而不断加大。这一点很重要，它是药品能够产生暴利的基础。
给虚高药价算笔细账
药品的销售是非常市场经济的。药厂一般没有销售人员，所谓的销售人员就是药品经销商。药商在药厂把一个药的经销权拿下来，他带着药厂出的有关手续以药厂工作人员的名义到医药公司挂单、验证，再拿着药厂和医药公司出的手续到医院销药。
以批发价为100元一支的抗生素为例，它的零售价应该是批发价基础上再加15%，也就是每支115元。但这种产品的实际出厂价每支一般不会超过15元。药商以15元一支买到后，由于批发价是100元，他就有100-15＝85元的盈利空间。他与医院谈判，以批发价的63%(63元)卖给医院，医院按照国家规定可以在批发价的基础上加价15%卖出，医院赚的钱就是100-63＋15＝52元。
药商15元进货，63元卖出，自己留下了63-15＝48元。这里面，药商要给医药公司3%的费用，也就是3元作为他的药品在医药公司中转的费用。在这里，医药公司承担的主要作用是仓库保管。药商与医院谈妥后，告诉医院药在哪家医药公司，医院再去提货。药商还要拿出22%-25%，也就是22元或25元给医药代表，由医药代表做大夫的工作，医药代表以零售价的10%-15%，也就是12-15元左右的回扣，诱使大夫多开这种药。这一点非常重要，一种药千辛万苦进了医院，如果没有做通大夫的工作，大夫不给你往外开，很快就会被淘汰掉。因为进什么药医院说了算，但用不用的权力在大夫手里，他有处方权。
医药代表一般在每月月初与回扣大夫们结算回扣。医药代表不能每天跟着大夫，他怎么知道大夫们开的药品量呢？过去是由大夫自报，医药代表汇总后发放回扣，但大夫们往往都要虚报，想多领点回扣，这就存在一个黑吃黑的问题。医药代表为了自己的利益，就要与回扣大夫们周旋，有的还被迫“反腐败”，下大功夫查清某个大夫虚报药量的事实，把这个人剔除出去以儆效尤。现在好了，实行微机管理，到月底的时候就有人从机房给医药代表打一份清单，省事多了而且不会错。
现在来看，药品购销各个环节的获利情况已经清晰了：我们仍以上面的这种价位的抗生素为例来看，从这一支抗生素身上，药厂的利润是出厂价减去实际成本；药商的利润是63-15-20-3＝25元，这25元也不是药商一个人得的，还有到医院高层攻关的费用。医院的利润是100-63＋15＝52元，医药代表的利润是12-15元，大夫的利润是12-15元左右，医药公司的利润是3元保管费。
我看到一些报纸上说医药行业是暴利，医疗行业是微利。药厂和医院都赚不到钱，医院卖药得的只是个“烟屁股”，卖药的中间商都发了大财，那是他对这个行业不了解，不然也就没有以药养医这一说了。药怎么养医的？就是这么养的！不但养大夫还养医院，虚高药价里面医院的折扣利润算不算虚高出的一大块呢？
顺价销售伤不了回扣大夫
走进医院大厅，我们就能看到大大的显示屏，还有很现代化的药品查询触摸屏，药品的批发价、零售价应有尽有，患者的知情权好像得到了充分的尊重。但是，在国家定价的名义下，患者哪里知道还有这么多的道道儿？有一次我突发奇想：如果哪一天在药品价格显示屏旁边再立一个显示屏，显示的是每种药品的实际出厂价，把115元的药品15元出厂的底儿兜给患者，不知会是一种什么场景？
在药品营销的过程中，最可怜的是患者，他只有一个权利——掏腰包。最可恶的是那些不顾治疗的需要，不顾患者的健康乃至死活，为了获取回扣多开药的大夫。没有他们，药品的暴利流程无法完成。这些人已经变异为药厂的推销员，医药代表的傀儡。
现在，国家为了广大患者的利益，要求药品实行顺价销售，我们仍以前面的每支100元批发价的抗生素为例来说，过去医院的利润是100-63＋15＝52元。现在顺价销售，医院只能在折扣谈妥的实际进价基础上加批发价的15%(各地政策不同，加价比率稍有不同)，即：63＋15＝78元。他每支的净利润只有15元，原来的37元折扣利润让利给患者了。这样一来，患者的负担的确减轻了。顺价销售把医院获得的虚高的这一块药价砍下来了，但是药品营销的本质没有变，药商、医药代表、回扣大夫的利益没有丝毫损失。
这时我就想到一个问题，虚高药价侵害的只是患者的经济利益吗？回扣大夫不管治疗的需要，为了多吃回扣疯狂地给患者多开药，患者吃了这些药，能够有利于健康吗？从以人为本的立场看，药品回扣侵害的不只是患者的经济利益，更主要的是侵害了患者的健康权。过去我从一些报纸上看到这样一种说法：现在的经济发达了，食品谱变了，环境也变了，所以病菌也在变，为了更好地对付病菌，就要用好的、级别高的抗生素。真的是这样吗？其实你只要到医院了解一下，大夫本人或者他的亲人感冒发烧的时候，他是不是主张使用大量的抗生素就什么都明白了。在我们医院，卖抗生素获取的利润是药品总利润的40%。
这些，都是我当了药剂科主任后一点点了解到的。
像堂吉诃德在斗风车
当上药剂科主任后，我知道医院85%以上的利润要靠我这个部门来实现，自感责任重大。经过与药厂、药商、医药代表、医药公司等各方面广泛接触，我感到药品的利润空间还能压缩出来，就是进一步压低药品进价，因为现在药品市场是买方市场，竞争激烈，医院作为买方处在有利位置。我想把我们的进价压到最低，并且有效防止药品回扣，我们规定医药代表来了先登记药品情况，我们药剂科再把各种药品的说明书汇编成册交由临床科室选药，进口和国产的分开。大夫选药不许填药的商品名，只许填国家药典里规定的药的正规化学名或通俗名。医生不能选哪一家的药，只能选哪一类药，拿到药事委员会讨论通过的也是药的种类，没有厂家。如果这种药有2个以上厂家生产，我们就招标。
这个办法不错，但是效果之差出乎我的意料。
先锋铋当时的批发价是33元，零售价是38元，我们的进价是22块，折扣利润11元，加上应赚的15%零售加价，我们每支先锋铋的利润是16元，这个利润已经很可观了，但是我把它换成另一个药厂同型号产品，只要7元进价。这样医院获得的折扣利润达到26元再加上5元的零售价差率，这个零售价38元的抗生素，医院每支的净利润达到31元，我很有成就感，感到为医院立了大功。没想到进了新的先锋铋后，第一个月销量还能保持2200支，与过去差不太多，第二个月降到了1600支，第三个月竟然锐减为不到200支。为什么？因为现在开这个药大夫没有回扣了，这是回扣大夫们一种集体的、无声的“抗争”。作为药剂科主任我非常清楚先锋铋从治疗上讲是必须保留的，而且药品卖不出去，医院的利益受损，这又与为医院多创利的初衷背道而驰。怎么办？我只好忍痛放弃了7元一支进价的再找原来的药商，让他把折扣率从68%降为63%，进价从原来的22元每支下降到20元。重新用上他的先锋铋后，这个药的用量一下子飙升到每月3000支。
看着这个用量统计表，我心里很凉，与其说我是与药商妥协还不如说我是与回扣大夫们妥协。
这使我明白，药剂科主任是药品营销的枢纽核心，有很大的建议权、发言权，作为药剂科主任，为医院多挣钱是应该的，但还要摆平各方面关系，在药商、医院、回扣大夫之间要能够维持一种恰到好处的平衡，要考虑到各方面的利益。
其实，在医院管理方面，药剂科的本职是防止滥用药，维护正常的、科学的用药秩序。但是现在变异为医院最重要的盈利部门，而盈利的主要办法就是多卖药、卖贵药。医院对药剂科主要考量的也是销售业绩。这样，药剂科主任“保证科学有效用药”的本来职责被扭曲，变成了医院最大的采购员和销售员，开展临床药学成了一句空话。还有一些药剂科主任干脆就变成了医药代表的傀儡。
后来在另外一个药品的价格上我与药商谈崩了，药商忍无可忍，大骂我太过分了。我“屡教不改”触动了他的利益，有些药他进不来，每年他一个人在我们医院要做到1000多万元零售，我砍了他大约100多万元的纯利润。有一次他跟医药公司的人明着说：“哪一个人要是敢挡住我的去路，我就把他给拿下！”一些医院的人想当副院长，都要找他帮忙，所以，大家管他叫医院的“组织部长”。
与药商周旋，我经常感到像堂吉诃德在斗风车，有那样多的无奈。
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