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编者按：在医改中,药品加成改革一直是难点和各方关注的焦点。继有关部门提出医药分开、处方费等各种改革措施和建议后，一种新的、陌生的改革说法——药事费，近日通过一种非正式渠道被披露出来。药事费是医院药价改革的推动力吗？对解决患者看病贵有何影响？
国家发改委：医院按处方收取药事费
11月26日下午，国家发展和改革委员会党组召开中心组学习扩大会，深入学习贯彻党的十七大精神。
11月29日，国家发改委网站挂出《国家发展改革委党组召开中心组学习扩大会深入学习贯彻党的十七大精神》一文。文中披露，国家发改委党组成员、副主任毕井泉谈到，为实现十七大提出的医疗服务“价廉”的目标，必须推进药品价格改革。
毕井泉谈到的药品价格改革措施主要有四条：第一，研究制定药品出厂价格，把出厂价格做实，并把价格明示，印在外包装上；第二，鼓励批发行业和企业竞争，实现在出厂价基础上加5%~7%的批发环节差率的目标；第三，医院和零售药店销售药品实行零差率，改按处方收取药事费；第四，报销的药品按照仿制药品价格报销，专利药的价格高出仿制药的价格部分由患者自付。
有关人士认为，国家发改委此次提出的主张是针对药品流通体制的一项改革，目的是降低医药流通环节中的费用和遏制虚高药价。药事费的收取，将对医疗卫生行业产生很大影响。
医药商业人士：药事费难以根本改变以药养医
对收取药事费的效果，中国医药商业协会常务副会长朱长浩并不看好。他说，药事费的提法也就意味着将要取消医院药品销售的15%加成政策，但这么多品规的药品，生产工艺、流通方式和储备条件各不相同，药事费的比例标准如何设定本身就是个难题。
药价虚高的根源在于以药养医的体制，实行药事费的做法其实也就是一直在执行的15%药品加成政策的变通而已，或许能改善药品流通领域的一些不正之风，但并不能从根本上改变以药养医的体制。朱长浩认为，医院能不能靠按处方收取药事费养活自己还很难说。
卫生行政管理人员：实行药事费须通盘考虑
广东省卫生厅副厅长廖新波认为，药事费是从医院药品管理成本上来考虑的，如何定标准本身就很困难。收取药事费是不是一个好的举措，应该考虑到几个方面的问题：一是群众看病贵的问题缓解了吗？二是医院的发展和医生劳动价值如何保证？三是取消药品加成可以杜绝医药的利益链吗？
医疗体制改革最主要的目的是使最广大的人民群众能够看得好病和少发病，同时缓解看病难和看病贵。廖新波说，如果没有其他措施配合药事费的实施，表面上看是取消了15%的药品加成，但如果药事费收取的标准定不好，就不会给群众带来实际的好处。另外，目前医院的发展和医生的报酬主要来源是药品收入，假如药品收入占全部收入的50%，按照加成15%计算(不计算损耗和药师、药房管理等成本)，医院收入的一半“毛利”是来自药品。如果失去了这一半的收入医院又如何发展呢？即使收取药事费，但按照这种设计，越是基层的医院越是难以生存。
取消药品加成、收取药事费也不能切断医和药的利益链。廖新波表示，医生收取的回扣不在这15%的加成，而来自销售环节中足够的利润空间，但这15%对医院的生存和发展很重要。可以这么说，在国家没有足够投入的这几十年，医院能够发展得这么好，主要是靠以药养医的政策。尽管这种政策有很多弊病，但是在特定的时期确实支撑了医院的生存和发展。
廖新波质疑，说药费贵，为什么不去降低销售环节的利润空间呢？为什么不从杜绝虚高作价着手呢？如果要改革医院的药价，必须要有相应的政策辅助，而不能简单地取消加成，改收药事费。
社会研究人员：执行难度相当大
“收取药事费这一措施是对药价改革的有益探索。”中国社科院食品药品产业发展与监管研究中心主任张永建说，“但具体执行起来恐怕还是有一定难度，例如药事费的核算就是一个技术层面的难题。”
张永建认为，目前我国药品的生产、研发领域是以市场为导向的，但药品的使用环节是非市场化的。政府要想从根本上解决药价虚高的问题，就需要考虑如何设定制度，让市场竞争规律在药品的使用环节发挥作用，即同等质量的药品，价格越低越受到医院的欢迎。
张永建说，此次国家发改委透露出的关于药事费的政策框架是非常粗糙的，没有具体的规则和操作细节，也就是说，还需要出台更加详细的政策。
医院管理者：医院要发展 患者要实惠
医院管理者对药事费的收取则表现出谨慎、旁观的态度。福建省邵武市市立医院院长吴志强说，作为公立医院，只要能真正让老百姓得益，管理部门制定的政策我们会坚决执行。
但吴志强也表现出相当的担忧。他建议，有关部门在制定政策时，一定要考虑到医院的发展。医院如果不能实现良性发展，即使药价降了下来，但百姓享受的医疗服务品质下降了，百姓也难得到真正的实惠。
吴志强说，作为医务工作者和医院管理者，也不想通过药品的高额利润来赚钱，但一个不容忽视的现实是政府的补贴还不到位，基层医院维持生存的压力越来越大。管理部门出台一项政策，一定要慎之又慎，要符合实际，而且应该通过试点看具体的效果如何。
河北省胸科医院院长李登瑞也表示了自己的疑虑。他说，百姓要的是实实在在的实惠，如果不能从根本上切断医和药之间的利益链条，不论是医药分开、处方费还是药事费，都只能是治标不治本，而最终的可能性还是“羊毛出在羊身上”。
李登瑞说，实行药事费的关键在于“收多少”、“怎么收”，如果实行药事费后患者的负担和现在医院药品价格顺加15%的负担差别不大的话，改不改也就没有什么区别。
对于医院药品价格要与社会零售药店持平的说法，李登瑞认为，现在社会零售药店的利润率一般在30%左右，即使医院仅仅在招标价格上顺加15%，价格也比药店的药品价格高。因为药品进入医院以前流通环节过多，而不仅仅是医院的15%加成造成的。
而另一位医院管理者则直白地说，不论是医院药房剥离也好，实行药事费也好，大家更为关注的是如何在为患者提供好的医疗服务的过程中，赢得市场、赢得患者。他说，无论如何，医院总归要生存、要发展。
观点一：谨防药事费成乱收费
让医院药价和零售药店“零差率”，这对广大患者而言，无疑是一个福音。
但我相信人们在期盼之余，都会禁不住问，新增加的这个药事费是个什么费？为什么一定要收？
按照国家发改委的解释，所谓药事费，就是指药品使用、运输、储备等有关活动所产生的成本。不可否认，药品在使用、运输、储备等环节肯定会产生费用，但这决不是医院收取药事费的理由。先看使用费用，片剂、粉剂患者一般只需按说明书服用就行，与医院无关，只有针剂才需要医院提供服务，但医院已经收取了注射费，凭什么再次收费呢？
再来看运输和储备费用，现在的情况是，绝大多数药商都免费送货上门，直接把药品送达仓库，医院的运输成本几乎为零；至于储备，除了特殊药品，普通药品只要有一间合格的仓库就足矣，成本同样有限，有必要专门统一进行收费吗？综上所述，不难看出，国家发改委拟推出的这个药事费，其实是一个重复收费。
既然药事费费出无名，涉嫌重复收费，那国家发改委为何还要高调推出呢？动因非常明确，那就是想通过这一收费来弥补医院因药品与零售药店“零差率”所造成的损失，以维持医院的既得利润，确保医院能正常运转。
所以，药事费说到底还是一个以药养医费。如果药事费仅仅是以药养医费也就罢了，笔者担心的是，由于药事费的成本因素会因医院不同而呈现差异，难以制定统一的收费标准，这样一来，医院极有可能在把与零售药店同药价时造成的损失统统收回来的同时，仍不断“吹大”成本，使得药事费最终变成乱收费。果真如此，就算医院药品价格和零售药店一致了，又有何意义？
因此，笔者要进言国家发改委，新增药事费，请三思而后行！
摘编自12月5日《青年报》作者：吴应海
观点二：警惕违背改革初衷
本着体恤民生，想方设法解决民众最为关切的看病贵问题，国家发改委倾尽智慧锐意改革的思路是毋庸置疑的。而将治理目标锁定在药价上也算是找对了“病灶”。长期以来，成本低廉的药品一旦进入医院便身价倍增，原因在于，医院药品的准入一直处于特殊利益集团的操控之下，甚至因此派生出“医药代表”这个新职业。制药厂和医院正是通过“医药代表”实现了“无缝对接”。而在这种对接的背后，是患者医疗成本的不断攀升，与之相对应的是医患之间的缝隙也越拉越大。
按照药事费的定义，到医院看病后，无论你患的是顽疾还是小病，医院都将收取药事费，之后你才能享受和零售药店一样价格的药品。如果药事费的收取上缺乏刚性的制度约束和管控的话，难保医院会以“一刀切”的方式来执行。若真是这样，那么结果必然应验了一些专家的担忧，“无法体现大病小患之间的成本差异”，最终造成了新的不公平。
相对而言，对药事费的收取监管其实并不难，完善制度的同时启动公众监督和媒体监督的效能就能解决。但“将药厂批发价写在药品包装盒上明示”这一改革举措，就需要监管部门动用“大智慧”了。表面上看，医院药价全部“统一”成出厂价，并在药品包装盒上公示，似乎已经做到“一箭封喉”，似乎这样就彻底斩断了贯通于医院和药厂之间的利益链条。其实，未必如此。试问：谁能保证药品包装盒上的出厂价就是名副其实的出厂价格呢？已经和医院有过“战略伙伴”合作“前科”的药厂，难道就能轻易放弃对医院这个大客户的直接公关，并再次实现“无缝对接”？谁能保证他们不“重温旧梦”呢？最可怕的猜想是，我们在药品包装盒上看到的所谓出厂价是医院和药厂“磋商”后制定的。
像降低药价这类事关民生的公众政策，在实施前，多一些细节上的考量，便于防微杜渐，更能让好政策换来好民生。在这方面，相信体恤民生的国家发改委能够做得更好。
摘编自12月5日《生活新报》作者：夏光龙
观点三：药价改革不能孤立进行
按照处方收取药事费，这是国家发改委发明的一个新名词。当然我们现在还不清楚药事费怎么收，是按照开药多少收，还是按每张处方收。但是，这个名称有点不伦不类。既然药事费是指药品使用、运输、储备等有关活动所产生的成本，那么，零售药店的药品也需要使用、运输、储备等有关活动，也要付出成本，医院的药为什么在卖了和药店药价相同的钱之外，再另外收一笔药事费？其本质就是医院的药比零售药店贵，药事费就是患者重复付出的一笔费用。当然，国家发改委只需改一个名词，也不要说是药品使用、运输、储备的费用，干脆直接叫处方费或者医生技术费。
其实，国家发改委的本意我们也猜到，医院的药品价格和零售药店的价格保持一致，医院就少掉一大笔收入，于是想出一个药事费来弥补一点。这里的关键在于，药品价格改革不能离开医疗体制改革孤立进行，而应该相互接轨。例如，如果我们的医疗体制改革决定取消以药养医，医院实行收支两条线，其余差额由财政兜底，则医院的药品价格和零售药店的价格保持一致，就不需要再收取什么药事费了。
如果医疗体制改革方案确定医院仍然需要从药品销售中赚钱弥补医疗开支，则医院的药品就不可能和零售药店一样。
但现在大的医改方案尚未出台，药事费倒要出台了，将来能够做到“无缝对接”吗？同样，目前国家发改委推行的基本药品定点生产制度，也应该考虑到与将来的医疗体制改革方案接轨。有消息说：“新的医改方案已形成，综合了原有的9个方案，年内肯定能够出台。”既然整个医改方案尚未定案，国家发改委零打碎敲地进行药品价格改革，会不会将来发生矛盾，再来“翻烧饼”？须知，“医”“药”改革应该通盘考虑，而不能截然分开。
摘编自12月4日《西安晚报》作者：殷国安
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