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来自河北省沧州地区的张某,今年49岁,30多年前既发现高血压,最高血压达200mmHg以上,长期口服降压药物控制血压;10年前突发脑梗塞。半年前,张某开始出现间断发热,最高体温达38.8℃,午后明显,伴体重减轻、乏力,活动后憋气。于当地多家医院就诊,曾一度怀疑为肺部恶性肿瘤,治疗后病情无缓解且逐渐加重,遂以发热待查入住我院呼吸科。入院后体格检查中发现患者心前区可闻及杂音,超声心动图提示主动脉左室异常血流信号,提示主动脉左室异常通道。胸部CT提示降主动脉明显增宽。遂以感染性心内膜炎转入心血管外科。
心血管外科孔祥荣主任组织全科医师会诊,推敲患者病史及发病经过,结合辅助检查提供的信息,高度怀疑扩张的降主动脉近端存在狭窄,遂查四肢血压,发现下肢动脉收缩压较上肢低70mmHg。进一步行主动脉CTA检查发现动脉韧带处主动脉缩窄,远端扩张;食道超声检查进一步证实主动脉峡部膜性缩窄,且发现降主动脉附壁赘生物,随血流摆动,狭窄处血流速度加快达4m/s。至此终于搞清楚了病人长期发热的原因,是由于先天性主动脉缩窄的位置出现了感染。此种血管内膜赘生物的感染很难控制,而且赘生物随时可能脱落导致严重栓塞。外科手术是治疗的唯一办法,但手术修复主动脉血管及清除感染灶需要完全停止血液循环,就如同修理主水管需要停水一样。这就需要应用深低温停循环技术,此技术多用于主动脉手术中,为外科医生提供一个“无血”手术野,便于更好地暴露和操作,术中将病人体温降到18到20度之间,完全停止血液循环,处于“死亡”状态下进行外科手术;该技术一旦应用不好或者手术时间过长将会造成重要脏器的缺血损伤,真正危及患者生命。
经抗感染治疗,患者体温仍难以控制,且心功能较差,夜间不能平卧,在深低温停循环下为患者行主动脉缩窄修补、感染灶清除术及主动脉瓣探查术。术中孔祥荣主任探查发现患者不单是主动脉峡部明显缩窄,远端扩张;同时还存在冠脉开口异常和主动脉瓣二瓣化畸形;更让人意外的是超声所示的主动脉和左心室的异常血流信号实际上是主动脉瓣感染所致的瓣膜穿孔的表现,病人的主动脉瓣上可见直径约0.8cm的赘生物;这使得手术变得更加复杂了。孔祥荣主任沉着应对,当即决定在身体降温的同时进行主动脉瓣置换术,由于患者为感染性心内内膜炎所致瓣膜病变,以ATS机械瓣置换之。当降温至鼻咽温度18℃时,脑部冰袋保护,上腔静脉置入逆灌管,停止体外循环,开始上腔静脉逆行灌注脑保护,切开主动脉缩窄处前壁,发现主动脉峡部缩窄严重,管腔仅有5mm,而且管壁变薄,部分管壁钙化,内膜不光滑,可见多个赘生物。修剪管壁,大片切除病变动脉壁达10*25cm,修剪彻底清除动脉内赘生物,局部消毒冲洗后,使用自体心包外衬涤纶片加宽修补缩窄处主动脉前壁,由于动脉壁薄,缝合及其精细,使加宽修复后的主动脉壁管径恢复正常。停循环57分钟后修复完成,逐渐恢复体外循环。停止上腔静脉逆灌,逐步升温,待温度升至正常,病人心率、血压平稳,停体外循环辅助。整个手术过程比较顺利,手术当晚病人就恢复了意识。术后病人恢复顺利,体温正常,四肢血压也恢复了正常,痊愈出院。
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