基本概念
门诊是指门急诊大额医疗费补助,作为单独一个基金来支付,主要是解决参保人员在门诊看病的医疗费用问题。在全市各定点协议医疗机构就医,发生的符合天津市医疗保险报销目录的都可以报销,包括一级、二级、三级医院,社区卫生服务中心,定点协议零售药店。
报销范围
在定点协议医疗机构门(急)诊就医时所发生的符合基本医疗保险的有关规定的药品费、检查费、治疗费等费用。
报销标准
对于在一个年度内(每年1月1日至12月31日),超过起付标准至5500元(含5500元)之间的医疗费报销标准(见附表):
注:1、*老工人指新中国成立前参加革命工作的老工人(含“两航”起义);*退休劳模是指市级以上参保退休劳动模范。
2、自2017年1月1日起,连续参保缴费或享受医保待遇满1年(自然年度),且当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过门槛费,即未报销门诊医疗费用的,次年门诊门槛费在本市医保政策规定标准基础上降低100元;连续2年未报销门诊医疗费用的,次年门诊门槛费在规定标准基础上降低200元;连续3年及以上未报销门诊医疗费用的,次年门诊门槛费在规定标准基础上降低300元。
3、当年未发生门诊医疗费用,或发生政策范围内门诊医疗费用未达到统筹基金门诊最高支付标准(职工医保为5500元)的,差额部分结转到次年及以后年度本人住院报销最高支付额度中(职工医保35万元),并逐年累加计算,只增不减。
4、自2016年1月1日起,参保人员在和平、河北、北辰基层医疗机构签约后,自签约次月起,门诊报销比例提高5个百分点,最高支付限额提高200元。