主持人：什么是脑小血管病？他常见病因是什么？
巫嘉陵：脑小血管病是指病理改变主要累及颅内小血管(内径100um以下的动静脉)一组疾病,占全部脑血管病的20-30%。脑小血管病无论从病因、发病机制、影像学和临床表现来说都是一种综合征(异质性疾病)，加之多以隐匿形式起病，以前没有得到重视。近年研究发现,其与老年人吞咽、认知功能、情感障碍、步态不稳等运动障碍疾病密切相关,逐渐受到研究者的关注。近年因神经影像学技术进步能在早期通过MRI发现脑小血管病的征象如：近期皮质下小梗死、脑白质损害、腔隙、血管周围间隙扩大、脑萎缩及脑微出血等。病变位置主要位于皮质下和/或侧脑室旁。
年龄是脑小血管病最重要的因素，60岁以上人群随着年龄增长,其患病率显著升高,且严重程度逐渐增加。此外高血压、糖尿病和一些不良的生活方式以及家族遗传史也不同程度影响了疾病的发生和发展。
主持人：脑小血管病主要有什么症状？
巫嘉陵：急性小动脉闭塞所致脑小血管病临床常用腔隙性脑梗死，影像学病变位置主要位于内囊、基底节、丘脑或桥脑,病灶大小为3-15mm,最常见的临床表现有：纯运动性偏瘫、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调轻偏瘫和构音障碍-手笨拙综合征。脑微出血是在核磁梯度回波或磁敏感序列上表现为均匀一致,直径2-5mm的卵圆形、小灶、性质均一的低信号或信号缺失区,周围无水肿。通常因高血压所致微出血病灶常见于基底节、丘脑、小脑或脑桥；脑淀粉样血管病所致微出血分布于软脑膜血管丰富区如额颞顶枕区，多无临床症状，部分患者可以出现短暂局灶性功能障碍。脑白质高信号早期无明显症状，但中重度损害可以影响患者的吞咽(反复呛咳，尤其在饮水时出现)，认知功能(执行功能即完成一件新任务，注意力的分配转移等)，情感障碍(情绪低落或焦躁)等。
主持人：脑小血管病导致的平衡障碍多见吗？我周围有很多上岁数的人都有走路不稳的感觉是否都和脑小血管病有关？
巫嘉陵：脑小血管病导致的平衡障碍并不少见。日本的一个社区研究纳入50岁以上中老年健康居民1387例，平均年龄67岁，通过单足站立测试(任何一侧小于20秒视为姿势不稳定)，结果发现12%的社区看似健康的人群存在姿势不稳定且与早期大脑病变和功能下降相关。我们自己的一个横断面研究评估天津市4家三甲医院住院的脑小血管病患者220例，所有患者均能自行行走。单足站立测试(小于10秒视为有较高跌倒风险)发现，44.5%的患者存在较高跌倒风险，31.5%的患者步行时存在恐惧感。LADIS研究显示年龄相关性脑白质改变的严重程度与平衡及步态功能恶化间的关系。LADIS研究入组639例患者，平均年龄74.1岁，随访三年，步速和单腿直立实验评测平衡功能。受试者的下肢运动功能每年恶化2.6%，其中重度脑小血管病每年下降4.7%；而且年龄超过75.9岁的患者其平衡功能迅速恶化。在美国，65岁以上的人群中，跌倒导致的损伤是住院的首要原因，约占急诊入院患者的14%，和全部住院患者的4%，而且美国神经病学会指出脑卒中是跌倒的A级风险。当然，还有很多其他因素包括外界环境，自身骨关节和肌肉力量等诸多因素都与平衡障碍有关，需要专业医务人员评估。
主持人：怎么评估脑小血管病导致的平衡障碍？
巫嘉陵：前不久有位患者因“头晕、走路不稳2年”在本市多家医院就诊，辗转于神经科、骨科、内科、心理科，诊断“腰椎间盘突出、体位性低血压、卒中后焦虑”，但治疗效果均不理想。既往有高血压，多次脑梗死病史。近期在家中多次摔倒，家属抱着试一试的想法来环湖医院就诊。经过我们仔细询问病史和查体后，诊断反复脑小血管病导致的血管性帕金森综合征，以步态异常和平衡障碍为突出表现。给予对症治疗后，症状有了明显缓解。慢性隐袭起病的脑小血管病，出现平衡障碍。患者和家属仅认为头晕、走路不稳是老化导致正常现象，没有意识到出现问题的根源是脑部不断进展的小血管病，从而忽视对于脑梗死的预防和治疗，病情逐渐加重，直到出现跌倒等并发症后才意识到病因可能在脑部。
如果你的亲友尤其是老年人出现走路费力，不稳，在空间狭小或人多的地方更为明显，这是就要警惕了。在安全有保障的前提下，可以做两个简单的测试，一个测试是边走边说，正常的老年人是可以一边走路一边和身边人交谈的，如果被测试者在交谈时不自觉的停下脚步，说明他很可能存在平衡障碍。另一个测试是单足站立试验，如果被测试者任何一边小于10秒视为有较高跌倒风险。当然，如果要明确平衡障碍的类型，需要到专业医疗机构进行评估，因为脑小血管病可以影响平衡功能的感觉输入、中枢整合和运动输出等各环节。
主持人：脑小血管病应该怎么治疗？
巫嘉陵：对于这类患者，医生应该给予仔细检查评估。对于急性腔隙性脑梗死患者可以给与抗血小板和他汀类药物治疗。同时将对其危险因素如高血压病、糖尿病、动脉硬化等进行治疗，降低脑卒中复发风险。对于患者合并的平衡或认知障碍进行对症康复治疗，充分调动和发挥患者的神经残存功能和潜在能力，最大程度地恢复或提高患者已经丧失的神经系统功能，提高患者的生活质量。
主持人：脑小血管病的防治能给我们什么样的启示？
巫嘉陵：脑小血管病的防治是典型的打破学科间壁垒，注重多学科合作的病例。涉及神经内科、康复科、内科和心理科等相关科室深入合作。首先要给予脑小血管病的正确诊断，其次要判断认知、平衡、心理等功能障碍是否由脑小血管病引起。如果二者存在因果关系，我们就要找到脑小血管病的致病因素，进行预防。同时兼顾认知、平衡、心理等功能障碍的长期、正规康复治疗，几方面同时进行，缺一不可。但由于医疗体制和医学分科所限，患者往往不能在一个医院或同一科室同时完成原发病和功能障碍的治疗，使患者感到“看病难”。环湖医院神经康复科的医生均经过严格培训，注重学科间的交叉互通，打造脑卒中防治“一站式”服务，将为更多的患者带来福音。
