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急性脑梗死是神经内科的常见病,它发病率高,死亡率高,致残率高。给患者、家庭和社会带来了巨大的负担。
超早期溶栓治疗使闭塞的血管再通,恢复梗死区域的血流,目前是最有效的唯一的药物治疗手段。但长期以来,由于各种原因,使溶栓的比例很低,全国还不到1%,绝大多数脑梗死患者得不到溶栓治疗,从而落下终身残疾。这其中主要的问题是公众缺乏公共卫生常识,就诊延误,丢失了宝贵的治疗黄金时间。或者家属疑虑太多,担心溶栓的安全性而拒绝溶栓。另外也有医院和医生本身的问题,有很多医院没有溶栓的专业设备和专业技术力量,或者院内延误。更主意的原因是溶栓要求的时间窗太短,只有4.5小时,也就是说过了4.5个小时溶栓效果就不明显了,所以患者必须要在发病后至少3小时之内就医。就医后还要评估患者的病情,作溶栓前的凝血相检查、验血、头CT、谈话,筹钱等。这些工作要在1-1.5个小时之内完成。所以溶栓治疗有“时间就是大脑”之比喻。每一分钟都是非常宝贵的。目前溶栓的代表药物为组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)。
为了开展这项工作,造福于患者,天津市第一中心医院神经内科近年来一直积极开展急性脑梗死的超早期静脉溶栓治疗,已使数十例患者,得到溶栓治疗,取得了非常明显的效果,积累了丰富的经验,已成了神经内科的常规工作。为此神经内科制定了缜密的溶栓方案,组成了以主任医师、副主任医师、主治医师为主的专门的溶栓团队,设计了溶栓流程的绿色通道,联合了急症科、影像科、检验科、药剂科的协作。从患者到急诊就诊的第一分钟起,溶栓团队成员立即进入战时状态,全程陪同患者在第一时间作溶栓流程环节中的各项工作,争取每一分钟,以最快的速度完成溶栓治疗。绿色通道非常畅通,真可谓是“生命通道”。举例×××男性,56岁,发作性意识障碍,完全失语,右半身几乎完全偏瘫,上肢肌力0级,下肢肌力2级(5级为正常)。发病后3小时就诊,经神经内科绿色通道的畅通的流程工作,于发病后4小时给与rt-PA溶栓。溶栓后2小时,患者恢复正常神智,偏瘫侧肢体肌力恢复到4级。48小时后可下地行走。失语也基本恢复正常。真可谓神奇的疗效。患者及家属感叹幸亏及时送到第一中心医院,得到了及时的溶栓治疗。
虽然溶栓效果这么好,但由于治疗时间窗太短,目前溶栓受益率还很低。对于发病刚刚几小时,但超过4.5小时的患者该如何处理?为了解决这个问题,专家们一直致力于延长时间窗的探讨。由于神经影像技术的发展,已经发现了脑梗死后超过4.5小时者仍然有一部分患者存在可挽救的缺血半暗带脑组织,对这些患者仍然有从溶栓治疗中获益的可能。但前提必须是要有先进的核磁和CT设备以确定脑缺血半暗带。对于这项国际上的最先进的溶栓技术,国内外少数有实力的医院已开展探索。神经内科依托一中心医院的强大的影像学设备,也已开展这项工作,即对于发病9小时之内的脑梗死寻找溶栓治疗机会,并已取得了临床疗效。为了患者的利益,勇于挑战溶栓治疗时间窗。
神经内科多年建立的专业的脑血管病病房,将溶栓治疗,神经康复及介入治疗等有机地融合一起,将会使更多急性缺血性脑卒中的患者从中获益。
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